出疆承诺书范本？

承诺书

一、本人严格遵守国家及新疆自治区疫情防控有关规定，履行诚信承诺，未具有下列情况:

1.滞留在中高风险区（小区、村庄、酒店等）；

2.未转阴的阳性感染者或密切接触者和密接的密接；

3.出院（舱/观察点）后未完成居家健康监测；

4.近7天内有发热、干咳、嗅觉丧失、肌肉酸痛等临床症状；

二、本人提供的健康监测数据真实，结果见承诺书背面附表。

三、本人知晓出疆人员需具有规定的核酸检测阴性证明和健康码绿码，有序出疆。计划于2022年   月   日   时  分乘坐飞机（火车）             航班（列车）或汽车（车牌号            ），从        市（地区）           县（区）至                               （目的地到县区），途中将严格按照返程目的地路线前往，未经允许绝不更改目的地路线。

如违反本承诺，本人将依法依规承担相应责任，并自愿接受惩戒。

特此承诺。 

承诺人签字（手印）：

证件类型：

证件号码：

联系电话：

   年   月  日

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